잠금/태그아웃 사례 연구

사례 연구 1:

직원들은 뜨거운 기름을 운반하는 직경 8피트의 파이프라인을 수리하고 있었습니다.그들은 수리를 시작하기 전에 펌핑 스테이션, 파이프라인 밸브 및 제어실을 적절하게 잠그고 태그를 붙였습니다.작업이 완료되고 모든 점검이 완료되면잠금/태그아웃안전 장치가 제거되고 모든 요소가 작동 상태로 돌아갔습니다.이 시점에서 제어실 직원은 작업이 완료되었다는 알림을 받고 예정보다 5시간 일찍 시스템을 시작하라는 요청을 받았습니다.

초기 시동을 알지 못한 두 명의 감독관이 직접 수리를 점검하기로 결정했습니다.그들은 검사를 수행하기 위해 조명을 들고 파이프 내부를 걸어야 했습니다.그들은 아무것도 수행하지 않았습니다잠금/태그아웃검사 과정 절차.그들은 또한 마지막 순간에 검사를 결정했다는 사실을 통제실 직원에게 알리는 일도 소홀히 했습니다.제어실 운영자가 지시에 따라 시스템을 시작하자 오일이 파이프를 통해 흐르기 시작하여 두 명의 감독자가 사망했습니다.