사례 연구 1:
직원들은 뜨거운 기름을 운반하는 직경 8피트의 파이프라인을 수리하고 있었습니다. 수리를 시작하기 전에 펌프 스테이션, 파이프라인 밸브 및 제어실을 적절히 잠그고 태그를 부착했습니다. 작업이 완료되고 모든 것을 검사했을 때잠금/태그아웃안전장치가 해제되었고 모든 구성 요소는 정상 작동 상태로 복원되었습니다. 이때 제어실 담당자에게 작업이 완료되었음을 알리고 예정보다 5시간 일찍 시스템을 가동하도록 요청했습니다.
조기 가동 사실을 알지 못했던 두 명의 감독관은 직접 수리 상황을 점검하기로 했습니다. 점검을 위해 조명을 들고 파이프 안으로 들어가야 했지만, 아무런 조치도 취하지 않았습니다.잠금/태그아웃그들은 검사 절차에 대한 규정을 준수하지 않았습니다. 또한, 갑작스럽게 검사를 진행하기로 한 결정을 통제실 직원에게 알리지 않았습니다. 통제실 직원들이 지시대로 시스템을 가동하자 기름이 파이프를 통해 흘러나와 두 명의 감독관이 사망했습니다.
게시일: 2022년 9월 30일
