돼지고기 가공공장 오거에 히스패닉 노동자 얽혀

정비소장과 정비사원 1명, 인부 2명이 리모델링 공사에 참여하고 있었는데, 사고 당시 피해자와 함께 방에는 인부 1명만이 있었다.동료는 렌더링실 밖으로 달려가 도움을 청했다.그는 오거 켜기/끄기 스위치의 위치를 ​​몰랐습니다.그것은 오거에서 약 2피트(0.6m) 떨어진 벽, 바닥에서 약 7피트(2.1m) 떨어진 곳에 있었고 위쪽 또는 "켜짐" 위치에 있었습니다.렌더링 룸 바로 바깥에 있는 또 다른 작업자가 응답하여 룸으로 들어와 오거의 벽 스위치를 껐습니다.한 직원은 오거 스위치가 오래 전에 사용되었다고 보고했는데, 이는 오거를 켜고 끄는 데 일반적으로 벽 스위치가 사용되지 않았을 수 있음을 나타냅니다.

유지보수 감독은 직원들이 오거 위에서 작업할 것이기 때문에 머리 위 장비를 해체하는 동안 주 차단기 제어 장치를 잠갔습니다.다른 관련 작업자들은 별도의 추가 잠금 장치를 적용하지 않은 것으로 보입니다.감독은 해체가 완료되자 작업자들에게 금속 잔해물을 치우라고 지시한 후 렌더링실을 떠나 공장의 다른 구역에서 다른 프로젝트를 진행했습니다.나가는 길에 그는 자물쇠를 제거하고 인접한 방에 있는 송곳을 공급하는 회로의 주 차단기를 활성화했습니다.감독은 오거 내부나 근처에 누군가가 있을 것이라고 예상하지 않았지만 자물쇠를 제거했을 때 오거를 볼 수 없었고 렌더링 룸에 있는 작업자를 관찰할 수도 없었습니다.거의 사용하지 않는 경우 오거 벽 스위치는 "켜짐" 위치에 남아 있어 작업 시 오거가 시작된 이유를 설명합니다.공장 폐쇄제거되었고 회로 차단기가 닫혔습니다.

피해자가 어떻게 오거를 따라 얽힌 장소에 도착했는지는 확실하지 않습니다.아마도 그는 볼트와 기타 금속 파편을 찾기 위해 경사면을 걷거나 기어올랐을 것입니다.사고 당시 현장에는 사다리가 없었습니다.송곳은 크고 빠르게 그의 다리를 위로 잡아당겨 양쪽 허벅지 중간 부분을 얽히고 충격적으로 절단했습니다.

사건은 오후 3시쯤 발생했다.응급의료팀은 사건발생 10분 이내에 전화를 받았고, 전화를 받은 지 불과 5분 만에 도착했습니다.피해자는 깨어 있었고 주변 상황을 인지하고 있었습니다.구급대원은 그를 산소 공급하고 정맥 주사를 시작했고 피해자는 빠르게 의식을 잃고 호흡이 멈추고 맥박이 없어졌습니다.A씨는 사건 발생 45분 만에 현장에서 숨진 채 발견됐다.
사망 원인
부검 결과 사망 원인은 '외상성 다리 절단에 따른 출혈성 쇼크'라고 밝혔다.
권고사항/토론
권장 사항 #1: 장비잠금/태그아웃제거하기 전에 모든 직원이 안전하게 배치되거나 제거되었는지 확인하기 위해 작업 영역을 점검하는 것을 포함하여 절차를 완전히 구현해야 합니다.공장 폐쇄에너지원에서 잠금 장치가 제거되었음을 직원에게 알리는 것입니다.