보수반장, 다른 보수 직원 한 명, 그리고 두 명의 작업자가 리모델링 공사를 진행하고 있었는데, 사고 당시에는 작업자 한 명만 피해자와 함께 작업실에 있었습니다. 동료 작업자는 미장실 밖으로 뛰쳐나가 도움을 요청했습니다. 그는 오거의 작동 스위치 위치를 몰랐습니다. 스위치는 오거에서 약 0.6m 떨어진 벽에 있었고, 바닥에서 약 2.1m 높이에 있었으며, 위쪽(켜짐) 위치에 있었습니다. 미장실 바로 밖에 있던 다른 작업자가 반응하여 방으로 들어와 벽 스위치를 껐습니다. 한 직원은 오거 스위치가 오래전에 사용된 적이 있다고 말했는데, 이는 벽 스위치가 평소에 오거를 켜고 끄는 데 사용되지 않았을 가능성을 시사합니다.
정비반장은 작업자들이 오거 위에서 작업해야 했기 때문에 가공 설비 해체 작업 중에 주 차단기 제어 장치를 잠갔습니다. 다른 작업자들은 별도의 추가 잠금 장치를 걸지 않은 것으로 보입니다. 해체 작업이 완료되고 작업자들에게 금속 파편을 치우라고 지시한 후, 반장은 공장의 다른 구역에서 다른 작업을 하기 위해 작업실을 나섰습니다. 나가는 길에 그는 잠금 장치를 풀고 인접한 방에 있는 오거 회로의 주 차단기를 작동시켰습니다. 반장은 오거 안이나 근처에 아무도 없을 것이라고 예상했지만, 잠금 장치를 풀 당시에는 오거를 볼 수도 없었고 작업실의 작업자들을 관찰할 수도 없었습니다. 오거 벽 스위치는 거의 사용되지 않을 경우 "켜짐" 위치에 놓여 있었을 것이므로, 작업 시작 시 오거가 작동한 이유를 설명할 수 있습니다.공장 폐쇄제거되었고 회로 차단기가 닫혔습니다.
피해자가 어떻게 드릴에 걸려 그 위치에 도달했는지는 불분명합니다. 아마도 볼트와 다른 금속 파편을 찾기 위해 경사면을 걸어 올라가거나 기어 올라갔을 가능성이 가장 높습니다. 사고 당시 현장에는 사다리가 없었습니다. 드릴은 크기가 커서 피해자의 다리를 빠르게 위로 끌어올렸고, 허벅지 중간 부분에서 두 다리가 얽히면서 심하게 절단되었습니다.
사건은 오후 3시경에 발생했습니다. 신고를 받고 출동한 응급 의료진은 신고 접수 후 불과 5분 만인 10분 이내에 현장에 도착했습니다. 피해자는 의식이 있었고 주변 상황을 인지하고 있었습니다. 구급대원들이 산소를 공급하고 정맥 주사를 시작했으나, 피해자는 급격히 의식을 잃고 호흡과 맥박이 멈췄습니다. 그는 사건 발생 45분 후 현장에서 사망 판정을 받았습니다.
사망 원인
부검 결과 사인은 "다리 절단으로 인한 출혈성 쇼크"로 밝혀졌습니다.
권장 사항/토론
권장 사항 #1: 장비잠금/태그아웃모든 직원이 안전하게 배치되었거나 제거되었는지 확인하기 위해 작업 구역을 점검하는 것을 포함하여 모든 절차를 완전히 이행해야 합니다.공장 폐쇄또한 에너지원에서 잠금 장치가 제거되었음을 직원들에게 알립니다.
게시 시간: 2022년 12월 3일
