화학 사고 조사 보고서

화학 사고 조사 보고서

광시좡족 자치구 비상관리부 공식 웹사이트는 2020년 11월 2일 베이하이 LNG 유한회사에서 발생한 대형 화재 사고 조사 보고서를 발표했습니다. 보고서에 따르면 이 사고로 7명이 사망하고 2명이 중상을 입었으며, 직접적인 경제적 손실은 2,029만 3천 위안에 달했습니다.

사고의 직접적인 원인

프로젝트 2단계 시행 중 차단 밸브가 열리고 저압 외부 이송 매니폴드에 있는 LNG(액화천연가스)가 절단된 파이프 입구를 통해 배출되며, LNG 분무 공기와 공기의 혼합물은 점화 에너지가 확보되면 연소를 일으킵니다.

사고의 간접적 원인

밸브 격리 방법 부적절, 계측기사가 계측기 연동장치 검사 및 승인 절차와 작동 절차 규정을 준수하지 않음, 열 작업 환경 부적절 확인, 안전 위험 인식 및 관리 미흡, "소규모 사업자 대규모 계약" 방식의 노동 생산 조직으로 인해 안전 생산 관리 책임 이행이 제대로 이루어지지 않음, 계약업체 관리가 제대로 이루어지지 않음 등.

조사 보고서에 언급된 내용

그날 아침, 계측기사 라이샤오린은 후속 점검 및 계측기 연동 작업표 확인과 같은 일련의 절차를 수행하지 않고, 엔지니어 스테이션에 들어가 다른 계측기사들의 감독 없이 혼자 작업을 했다.

11시 44분 48초, 라이샤오린은 SIS 시스템을 조작하여 밸브 0301-XV-2001을 강제로 폐쇄했습니다. 그러자 밸브 0301-XV-2001이 즉시 열리면서 LNG가 분사되기 시작했습니다. 11시 45분 00초, 밸브는 완전히 열렸습니다. LNG 주입 후 약 10초 만에 TK-02 저장탱크 앞 플랫폼에서 화재가 발생했습니다. LNG가 폭발하여 화염에 휩싸였을 당시 TK-02 저장탱크 앞 플랫폼에는 량 씨를 포함한 8명, 탱크 위에는 톈 씨를 포함한 1명이 있었습니다.

보고서에 따르면

이번 사고에서 시노펙 중원 석유국 천연가스 기술 서비스 센터, 베이하이 LNG 회사, 시노펙 텐스 건설, 허난 홍위, 쓰촨 이퉁, 시노펙 광저우 엔지니어링, 칭다오 트랜스오션은 불법 및 부주의한 행위를 저질렀습니다. 특히 시노펙 중원 석유국 천연가스 기술 서비스 센터는 계기 연동 보호 시스템 관리 규정을 위반하고 규정에 따른 계기 연동 승인 절차를 엄격히 이행하지 않았습니다. 계측 기사 라이샤오린은 연동 작업 승인서가 완료되기 전에 강제 연동 작업을 수행했으며, 당시에는 관리자도 없었습니다.

특정 직종의 화학 안전보건 전문가들이 모여 이번 사고에 대해 심의했습니다. 각 전문가의 발표를 듣고 많은 것을 배웠습니다. 분석 및 요약은 다음과 같습니다.
1. 이 사고는 위험 에너지원의 효과적인 차단 없이 발생했습니다. SIS 시스템의 ESD 비상 정지 시스템의 논리에 문제가 있었고, 블라인드 플레이트 펌핑이 제 역할을 하지 못했습니다. 더 중요한 것은 "시스템"을 지나치게 신뢰해서는 안 된다는 것입니다. 어떤 시스템이든 고장의 가능성은 존재합니다.로토토(잠금/태그아웃/테스트)가능한 경우 물리적 연결을 통해 확인해야 합니다. 확인 및 승인은 모든 단계의 관리자의 권한과 책임에 따라 이루어져야 합니다.

2. 위험 작업 수행에 대한 효과적인 승인 절차가 없었고, 작업 전 안전 평가(JSA)를 실시하지 않았습니다. 위험 작업에 대한 엄격한 심사 및 승인 절차에 따라 신청자와 감독자는 작업 전에 안전 평가를 철저히 시행해야 하며, 승인 전에 현장 확인을 거쳐야 합니다.

3. 사고 조사 보고서는 매우 꼼꼼하게 작성되었고, 심지어 세부 사항과 시간까지도 명확하게 기록되어 있습니다. 11시 20분에 탱크 근처 측면이 절단되었고, 11시 40분에는 왜 계기 연동 작업 지시서를 처리하라고 재촉했는지에 대한 내용이 있습니다. 둘째, 이 밸브는 저액량 차단 밸브인데, 언제 어떻게 닫혔는지에 대한 의문이 제기됩니다. 밸브가 닫힌 상태에서 엔지니어에게 다시 닫으라고 재촉한 이유를 이해하지 못한 사람이 많지 않은 것 같습니다. 세부적인 질문들은 많지만, 핵심적인 내용이나 맥락이 없어 이해하기 어렵습니다.