잠금 및 태그 부착 방식은 폭발과 부상을 효과적으로 차단하지 못합니다.

잠금 및 태그 부착 방식은 폭발과 부상을 효과적으로 차단하지 못합니다.

정비를 준비하면서 당직 작업자는 밸브 렌치의 위치를 ​​보고 펌프 흡입 밸브가 열려 있다고 생각했습니다. 그는 밸브를 닫았다고 생각하고 렌치를 본체에 수직으로 움직였습니다. 하지만 실제 밸브는 열려 있었습니다.
기계 엔지니어와 작업자는 사고 펌프에 대해 잠금 및 태그 부착 작업을 수행했지만, 펌프가 격리되고 압력이 해제되었다고 잘못 판단했습니다. 그들은 펌프가 완전히 격리되었는지 또는 비어 있는지를 최종적으로 확인하지 않았습니다.잠금 태그아웃. 효과적인잠금 태그아웃(LOTO)절차에는 잠금 장비의 유효성을 확인하고 검증하기 위해 장비를 검사하는 특별 요구 사항이 포함됩니다.잠금 태그장비 및 기타 에너지 제어 조치.

CSB는 작업자들과의 인터뷰를 통해 그들이 밸브의 열림/닫힘 여부를 밸브 렌치의 위치로 판단하는 경우가 있음을 발견했습니다. 렌치가 밸브 방향에 수직이면 밸브가 닫혀 있다고 하고, 평행하면 열려 있다고 합니다. 엄밀히 말하면, 밸브 스템에 위치 표시기가 있어 밸브의 열림/닫힘 상태를 나타내므로 렌치의 목적은 밸브의 위치를 ​​나타내는 것이 아닙니다. 그러나 일부 공장 직원들은 렌치가 스템의 위치 표시기보다 더 눈에 잘 띄기 때문에 렌치의 위치로 밸브 작동 여부를 판단하는 경우가 있습니다.