2021년 7월 20일, 웨스트 스프링 스트리트에서 바라본 버지니아주 코네티컷 헬스케어 시스템의 웨스트 헤이븐 캠퍼스 모습.
조사관들은 또한 버지니아 주가 위험 물질 상황에서 근로자를 보호하기 위한 절차가 미흡하다고 비난했습니다.잠금/태그아웃 시스템증기를 끈 사람 외에는 누구도 증기를 다시 켤 수 없도록 합니다.
보고서에 따르면, "실내 밸브 근처에서 VA 잠금장치와 체인이 발견되었는데, 이는 시스템이 잠겨 있었을 가능성을 시사합니다. 그러나 시스템의잠금 및 태그아웃(LOTO)기록, 허가 또는LOTO 프로그램존재하지 않습니다. 직원은 사무실 수색은 물론 해당 밸브나 건물에 대한 LOTO 기록이나 절차도 찾지 못했습니다.
안전, 파이프라인 및 엔지니어링 담당자 간의 의사소통에도 문제가 있었습니다. 보고서는 "보일러 설비는 이번 폐쇄에 대해 통보받지 못했고, 폐쇄가 계속될 것이라는 사실도 통보받지 못했습니다. 엔지니어링 책임자나 안전 부서가 이날 진행된 작업에 대해 알고 있었는지 여부도 불분명합니다."라고 지적했습니다. "조사팀은 계약업체가 기계실에 있었던 이유를 파악할 수 없었습니다. 또한 계약업체가 추가 잠금 장치를 설치했다는 증거도 발견하지 못했습니다."
5월 12일, OSHA는 코네티컷과 버지니아에서 발생한 안전하지 않거나 건강에 해로운 작업 환경과 관련된 9건의 경고를 발표했습니다. 여기에는 보일러 공장 운영자에게 해당 라인의 폐쇄/격리 조치에 대해 알리지 않은 사례, 멀바니 메카니컬(Mulvaney Mechanical)에 관련 사실을 알리지 않은 사례 등이 포함됩니다.LOTO 절차또한 "기계 또는 장비가 질서정연하게 정지되어 시스템에서 응축수가 배출될 수 있도록" 보장해야 한다는 내용도 없습니다. "잠재적으로 위험한 에너지 또는 밸브 작동에 사용되는 기술을 제어하기 위한 절차를 개발, 문서화 및 사용하는 절차가 없다"고 명시되어 있습니다.
또한 OSHA는 VA가 작업장에 사망이나 부상을 초래할 수 있는 위험 요소가 없도록 보장하지 않았으며, 감독자들이 직무 범위 내에서 위험 요소를 식별하고 줄이는 방법에 대한 교육을 받지 않았다는 사실을 발견했습니다.
2015년, 산업안전보건청(OSHA)은 다음과 같은 세 가지 위반 사항을 지적했습니다. 에너지 제어 절차에 대한 연 1회 이상 점검이 이루어지지 않았고, 22번 건물에 새로운 증기 배관 밸브 설치 후 교육이 제공되지 않았으며, 직원들이 개인 복권 판매 장비를 팀 복권 판매 장비에 부착하지 않았다는 것입니다.
"고용주가 증기의 통제되지 않은 방출을 막기 위해 마련된 안전 기준을 준수했다면 이러한 사망 사고는 피할 수 있었을 것입니다."라고 OSHA 지역 책임자 스티븐 비아시는 당시 말했습니다. "안타깝게도 이러한 잘 알려진 보호 조치가 시행되지 않아 두 명의 근로자가 불필요하게 목숨을 잃었습니다."
버지니아주에 위치한 코네티컷 헬스케어 시스템의 웨스트 헤이븐 캠퍼스 캠벨 애비뉴 입구 모습입니다. 이 사진은 2021년 7월 20일에 촬영되었습니다.
웨스트 헤이븐 재향군인 의료센터 대변인 파멜라 레드먼드는 이메일을 통해 코네티컷 재향군인 의료 시스템이 "2020년 11월 13일의 비극적인 사건 이후 안전을 개선하기 위해 부단히 노력해 왔으며, 안전 절차가 대대적으로 업데이트되었다"고 밝혔습니다.
2021년 7월 20일, 스프링 스트리트에서 바라본 버지니아주 코네티컷 헬스케어 시스템의 웨스트 헤이븐 캠퍼스 모습.
시설 관리 서비스 담당자들이 22번 건물의 증기 시스템을 재설계하거나 해체하고 있습니다. 새 시스템이 설치되면 새로운 시스템이 가동될 것입니다.LO/TO 절차"개발될 것입니다."라고 그녀는 썼다.
그녀는 또한 다음과 같이 말했습니다. "2020년 12월 20일, 사고가 발생한 22번 건물 증기 주 배관의 보일러 설비에 이중 차단 및 배출 밸브 시스템이 설치되었습니다. 이 새로운 밸브 시스템은 시스템에서 배출된 응축수와 같은 저장되거나 잔류하는 에너지를 방출할 수 있습니다."
게시 시간: 2021년 8월 14일
